慢性乙肝案
贺某，男，16岁，中学生，广州市人。
年3月27日初诊。患者乙肝病毒标志物阳性13年。近3年转氨酶反复增高，一直坚持治疗，但病情不稳定。
刻下症见：疲倦，嘈杂似饥，大便溏，小便黄；睡眠欠佳，口无干苦，无胁痛；舌稍红，苔薄黄，脉细滑。
辅助检查：乙型肝炎病毒标志物：HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性，HBsAb、HBeAb阴性。HBVDNA2.30×copies/ml。肝功能：ASTU/L，ALTU/L，GLBg/L。B超：肝、胆、脾均无异常。
辨治
西医诊断：慢性活动性乙型病毒性肝炎。
中医辨证：肝郁脾虚，湿热瘀阻。
治当疏肝健脾、清热化湿、活血解毒。
方以小柴胡汤加味。
处方：柴胡10g，黄芩10g，生姜10g，法半夏10g，太子参10g，大枣10g，生甘草6g，半枝莲30g，白花蛇舌草15g，夏枯草15g，赤芍药15g，土茯苓15g，防风6g，五味子6g。
每10天服7剂，连服2个月另予易善复2片，每日2次。
服上方后，患者诸症略有好转，守前方加减间断用药10个月余。
年2月9日复诊，患者诉诸症明显改善，精神好转，纳食佳，二便调。查AST35U/L，ALT46U/L，HBVDNA7.67×copies/ml。中药停服，五脂胶囊减量，每次2片，每日2次。
至年7月19日一切如常，肝功能正常，HBeAg阴性，HBeAb阳性。
追访至今，每年体检肝功能及HBVDNA检查均在正常范围。
按
此为治疗慢性活动性乙型病毒性肝炎之成功案例。
主要体会有五：
其一，湿热之邪，祛之务尽。患者病程长，病情缠绵不愈，与正虚邪恋，尤其是湿热重浊黏滞有关。守仲景治阳黄之小柴胡汤法，疏利肝胆，通畅三焦，清利湿热。佐用白花蛇舌草、夏枯草、丹参、赤芍药等清热解毒活血之品，以加强抗毒祛邪作用。守方治疗，旨在遵叶氏治湿热“祛邪务尽”，“恐炉烟虽熄，灰中有火”之论，慎早补、妄补，以恋邪留寇，致病迁延。
其二，静观停药，护肝生息。肝脏作为解毒器官，少用或不用药是其原则；又青少年处于生长发育阶段，脏腑清灵，随拨随应，用药适度，中病即止，防药过病所。
其三，见肝之病，当先实脾。五脏相关，尤其重视调理脾胃在肝病治疗中的作用为后人所推崇。患者在治疗后期，湿热渐退，正虚显露，如脾虚、肝阴不足等，及时予柴芍六君汤合一贯煎，疏肝健脾，养阴柔肝，使疗效进一步得到巩固。球蛋白亦由增高而恢复正常，乙型肝炎病毒标志物持续下降，直至阴转。
其四，肝酶反弹，抓住时机。临床观察发现，转氨酶升高，多表现为湿热壅盛之征，提示正邪交争剧烈。从慢性迁延型到慢性活动型多提示正气来复，往往是病毒清除的好时机。中医学所谓“阴证转阳，其病向愈”。现代医学也认为，乙肝病毒迟迟不能清除，与免疫力低下、免疫耐受有关。转氨酶反弹，是机体免疫反应的结果。ALT在U/L以上，干扰素才能发挥抗病毒作用。此观点与中医学理论不谋而合。因而调整机体，使“阴证转阳”、“虚证转实”是中医治疗慢性乙肝病毒携带者的关键所在。临床常用补肾健脾之品，如二仙、一至及四君、六君之剂，以促使ALT反弹，并视其高低适时调整扶正中药之比重与剂量，进而转以攻邪为主。
其五，注意调理，防病复发。肝病患者不宜剧烈运动，或较长时间视物阅读，同时宜保证充足的睡眠，解除心理包袱，正确处理治病与学习、工作、运动的关系。慎防外感也十分重要。[李赛美慢性活动型乙型病毒性肝炎辨治1则[J].上海中医药杂志,,43(3):13-14.]
小柴胡汤方
37．太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。
96．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
97．血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。
99．伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。
．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。
．妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
．伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
．阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
．阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。
．阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
．本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。
．呕而发热者，小柴胡汤主之。
．伤寒瘥以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。
小柴胡汤方
柴胡（半斤）黄芩（三两）人参（三两）半夏（洗，半升）甘草（炙）生姜（切，各三两）大枣（擘，十二枚）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
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