编者按医生和患者是同一战壕的战友，疾病是共同的敌人。这一理念为医学界所公认，也得到了许多患者的认可。然而，由于医学发展的有限性、疾病的复杂多变性、人体的个性化差异等因素，特别是医患双方对疾病认知的不对等，导致医患纠纷在古今中外难以避免。我国自年10月1日起实施《医疗纠纷预防和处理条例》，强调要做好医疗纠纷的预防，强化风险防控意识。自本期起，本刊开设“医鉴视点”栏目，希望通过对不同专科不同病种典型案例的分析，探讨需要防范和注意的事项，使临床医生以此为鉴，从中汲取经验，以减少医疗过错和医患纠纷的发生。
眼外伤是视力损伤的常见原因，尤其是单眼失明或视力损伤的主要原因。虽然眼球位于眼眶窝内，前面有眼睑保护，但当睁眼的时候，眼球前方暴露，容易受到各种机械性损伤，导致眼球钝挫伤、穿通伤和异物伤等，也容易受到各种非机械损伤，导致热烧伤、化学伤、辐射伤和毒气伤等。即使在闭眼的时候，虽然有眼睑在前方保护眼球，但也会同样发生眼球钝挫伤、穿通伤和异物伤，而且也会使眼睑受到损伤。当眶骨发生骨折时，也会波及眼球和视神经。发生眼外伤时，损伤的部位常常并不局限于外力的作用点，而是波及到眼及附属器的其他部位。眼外伤病情往往比较复杂，如果诊治不细致、不正确，有可能不能恢复患者的视功能，不但对患者造成损失，而且容易引发医疗纠纷。
案例回顾
患者，女性，35岁，XXXX年3月因右眼被木板击伤，医院（甲医院）急诊科就诊，诊断下睑皮肤裂伤，给予缝合。当时行眼眶X线片检查，但未有阳性发现。术后患者发现双眼复视，大概过了两周后症状消失。
两年后的11月1日患者因右眼向上斜视、出现复视5医院（乙医院）就诊。检查视力：双眼1.2。右眼上斜视约20度，右眶内下方可触及1.5cm×1.0cm×1.0cm肿物，后方与睑结膜粘连，下方与眶骨粘连，肿物较硬。诊断为右眼眶内异物、右眼上斜视。一周后行右眼眶内探查术，取出肿物，发现有两根木刺包裹其中。但术后右眼眶内再度发生肿物突起，CT检查提示右眼神经纤维瘤。
当年11月20医院眼科、耳鼻喉科、口腔科，最后以双眼复视6个月、右眼睑肿物2医院口腔科治疗。检查：右眼球向上方突出，活动无受限，右下颌1.0cm×1.0cm肿物，质地中等，活动好，光滑无结节。CT片显示为右上颌窦占位性病变。请眼科会诊，认为是右眼眶内肿物为上颌窦肿物侵犯所致。又请主任医师查房，认为CT片显示肿物破坏上颌骨并侵入眶内，有恶性肿物的可能，可行手术切除。术中应做冰冻病理切片诊断，根据病理结果决定手术方式。遂于当年12月6日进行右上颌探查术、肿物切除术、右上颌骨切除术。术中见肿物位于上颌骨内侧壁并向上突破眶下壁侵入眶内，快速冰冻病理检查为炎性假瘤。术中沿肿瘤边缘切除肿瘤，同时保护眼球。肿瘤切除后发现眶下壁内一木质异物约3.5cm长，0.3cm粗。术后病理诊断“右上颌骨浆液性肉芽肿”。术后患者出现右下眼睑外翻、视力下降，斜视、面部麻木、歪斜。又过一年，于9月20日再次对患者进行右下睑外翻整复术。以后患者因右眼斜视、眼睑外翻医院就诊。又过了13年后在外院进行CT检查，认为是右侧下颌骨升支内侧异物伴周围肉芽肿形成。一个医院（丙医院）以右颊间隙包块伴感染行右颊包块切除术，术中于包块取出长2cm木屑，术后病理示“慢性炎症性病变”。医院的治疗结果不满意，认为由于误诊导致长期没有取出木质异物，造成极大痛苦，引发医疗纠纷。
诊疗简析
本案例中，对患者右眶部和上颌窦等部位木质异物存留存在漏诊和误诊，使患者伤后木质异物长期存留，形成炎性假瘤未能及早清除，加重了眶内软组织损伤的程度，与患者右眼球运动障碍、右眼睑闭合轻微受限等后果有一定关系。但从医疗角度来看，本病例处理确有一些难点。当患者眼眶部受到木板严重击伤后，多块木质异物会沿伤口进入眶内、上颌窦等较深部位。医院急诊科予以清创缝合的同时也进行了X线检查，但由于木质异物穿通伤口较小，眼球周围探查深度和范围有限，加之木质异物在X线下无法明确分辨，给当时明确诊断亦带来困难。患者因右面部疼痛、肿胀，医院就诊时，虽然双眼视力均为1.2，但右眼向下方运动受限，表明外伤时就已致右眼下直肌损伤。患者的木质异物长期散布于眼眶深部及上颌窦等多部位，形成炎性肉芽肿，对周围组织造成牵拉、破坏而导致一系列症状和体征，但当时影像学检查和诊断水平对明确肿物性质也有一定困难。由于异物存在于不同部位，涉及多科室诊疗，北京哪个医院看白癜风病最好北京白癜风的治疗费用