年5月28日，在“心力衰竭国际学院”年第一期会议上，国家心血管病中心、中国医医院黄晓红教授以“从中国指南看慢性心力衰竭的规范化治疗”为题做了精彩的报告，主要以《中国心力衰竭诊断和治疗指南》为参考，讲述了慢性左心室射血分数降低的心力衰竭（HF-REF）的治疗新方案和新流程。
黄晓红教授
一、一般治疗
1.去除诱因：（肺部）感染、心律失常（如房颤）、电解质和酸碱失衡等；
2.监测体重：3天增加2kg警惕水钠潴留；
3.调整生活方式
（1）限钠限水：一般不主张严格限制，对轻度或稳定心衰患者不适用；
（2）营养支持及合理饮食；
（3）休息和适度运动。
4.氧疗：对慢性心衰并无指征，但对心衰伴睡眠呼吸暂停者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时的低氧血症。
二、药物治疗
（一）可改善预后的药物（适用于所有慢性HF-REF心功能Ⅱ~Ⅳ级患者）
1.ACEI
（1）ACEI对心衰的益处：迄今为止，所有39项应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括例心力衰竭患者）均证实，ACEI均能显著改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使总死亡率平均下降24％。
（2）ACEI的规范化应用
表1ACEI的规范化应用
（3）ABCD各阶段指南对ACEI的推荐：是慢性HF-REF的治疗基石，适用于心衰各阶段。
表2ABCD各阶段指南对ACEI的推荐
（4）ACEI应用方法：
①从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药；
②应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高＞30%，应减量，如果仍继续升高，应停用。
（5）慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量
表3慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量
2.β受体阻滞剂
（1）适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者；所有HF‐REF的患者必须终生服用。
（2）禁忌证：伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病
（3）可改善预后：比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔
（4）使用注意事项：
①β受体阻滞剂应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重；
②从小剂量开始应用（目标剂量的1/8），逐步增加至靶剂量或最大可耐受剂量（55‐60次/min）；
③避免突然停药，可引起病情恶化。
（5）慢性HF-REF常用β受体阻滞剂及其剂量
表4慢性HF-REF常用β受体阻滞剂及其剂量
3.醛固酮拮抗剂
（1）依普利酮治疗轻度心力衰竭（EMPHASIS-HF）研究的临床意义:
①增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度；
②扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHAⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级)。
（2）推荐加用醛固酮拮抗剂的理由：
①有改善心衰预后的充分证据；
②适应证已扩大至所有伴症状NYHAⅡ-Ⅳ级）心衰患者；
③该药与ACEI联合疗效与安全性均较好；
④有降低心脏性猝死率证据。
（3）适应证：
①NYHAⅡ~Ⅳ级且LVEF≤35%的患者；已经使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂，仍有持续症状（I,A）；
②AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有DM史者（I,B）。
（4）注意事项：
①应用时患者Cr2.5mg/dl或eGFR30ml/min；血K+5.0mmol/L，应减量或停用；
②应用过程中密切监测，防止出现肾功能障碍、高钾血症。
（5）常用醛固酮受体拮抗剂：
①螺内酯（RALES)；
②依普利酮（EPHESUS)。
（6）应积极应用醛固酮拮抗剂：
①尽早：“黄金搭档”后，可立即加用；
②不要等待：ACEI和β受体阻滞剂达目标剂量前就可加用；
③广泛：没有禁忌证，Ⅱ～Ⅳ级、EF≤35%患者均可加用。
4.ARB
指南给予ARB的定位：
（1）慢性收缩性心衰首先要使用ACEI，ARB不是首先推荐的药物；
（2）ARB用于不能耐受ACEI的患者，以替代ACEI；
（3）ACEI和β阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂时可改用ARB，即替代醛固酮拮抗剂。
表5常用ARB及使用剂量
5.伊伐布雷定
（1）定义及作用：窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性的抑制剂，为剂量依赖性，减慢心率。SHIFT研究证实主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%（P0.）。
（2）适应证：
①窦性心律的HF‐REF，使用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，已达推荐剂量或最大耐受量，心率仍70次/min，并持续有症状（NYHAII‐IV级）（IIa，B级）；
②能耐受β受体阻滞剂，心率70次/min的有症状患者（IIb，C级）。
（二）可改善症状的药物（适用于所有慢性HF-REF心功能Ⅱ~Ⅳ级患者）
1.利尿剂
可以减轻气促和水肿。所有HF‐REF的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非有禁忌症。利尿剂应与ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂合用。
表6利尿剂的分类和使用剂量
2.地高辛
（1）在HF-REF已使用利尿剂、ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗剂、LVEF45%，仍有持续症状的患者，伴快速Af患者尤为合适；
（2）地高辛对心衰患者总死亡率的影响为中性。
（三）可能有害而不予推荐的药物
1.噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；
2.大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；
3.非甾体类抗炎剂和COX‐2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；
4.ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。
（四）优化的治疗方案
1.利尿剂：使液体滞留消失，处“干重”状态；
2.ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量；
3.β受体阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量；
4.醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天；
5.伊伐布雷定：2.5-7.5mgbid。
三、慢性HF-REF药物治疗的步骤及处理流程
第一步：利尿剂（只要有液体滞留就需应用）
第二步：ACEI或β阻滞剂
第三步：ACEI+β受体阻滞剂，形成黄金搭档
可与利尿剂同时开始治疗，两药先后并不重要。
利尿剂和黄金搭档同时应用的理由：
1.袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和β受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应；
2.随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用；
3.这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加。
第四步：ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂，形成金三角
图1慢性HF-REF的基本治疗方案“金三角”
第五步：伊伐布雷定
图2慢性收缩性心衰药物治疗处理流程
四、非药物治疗
（一）心脏再同步化治疗（CRT）——慢性心衰治疗最重要进展
1.中到重度心衰，应用CRT降低全因死亡率和再住院风险，改善症状、提高生活质量和心室功能；轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展。
2.CRT的作用：CRT治疗可恢复左右心室内的同步激动；减轻二尖瓣反流；增加心输出量；改善心功能；降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险；改善症状；提高生活质量。
（二）ICD
图3有症状的NYHAII-IV级慢性HF-REF非药物治疗流程
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