编者按：美国白内障和屈光手术协会（AmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery，ASCRS）于年5月在TheJournalofCataractRefractiveSurgery上发表文章，公布了最新的基于共识和循证医学证据的术前眼表疾病诊疗流程。Dr.Starr作为ASCRS角膜临床委员会成员之一，参与了这一治疗管理流程的创建。医信眼科有幸对其进行专访，提出眼表疾病的筛查方法和临床检查四部曲，并分享了白内障患者术前眼表疾病的治疗体会，最后指出LipiFlow治疗的临床高效益。
—Dr.Starr专访视频—
眼表疾病筛查——症状评估问卷客观体征检查
当完成术前手术计划制定相关的非侵入性检查后，下一步应当进行眼表疾病的排查。对于干眼症，有很多问卷很好且行之有效，如TFOSDEWSII推荐的OSDI问卷或DEQ-5问卷。但目前没有一个专门针对手术患者的、经验证的且通用的问卷。因此ASCRS决定创建一个新问卷，称之ASCRSSPEEDIIOSD问卷。
新的问卷包括：
1）已经过验证的SPEED问卷；
2）增加了其他非干眼的眼表疾病相关问题，有助于医生发现眼睑松弛、过敏、隐形眼镜相关问题、睑缘炎、MGD及任何可能由传染或细菌引起的疾病；
3）增加了关于视觉波动的问题列表，如“你是否使用人工泪液，如果是，多久使用一次？”等，这些问题非常有用，因为若患者视力波动显著，则表示其存在对视觉影响显著的眼表疾病；
4）有史以来第一次在眼表症状的问卷中，增加了一些关于患者个性和戴镜意愿的问题。
我们认为当医生评估患者的术前情况时，性格和意愿也是非常重要的因素。举例来说有些患者作为完美主义者愿意花费高昂医药费以达到不戴眼镜的目的，若手术医生了解这一点，可以帮助患者制定手术方案，并确定为了达到更好的术后效果，在术前就对眼表疾病进行干预治疗有多大的必要性；但也有患者性格较为随和，他们可以接受术后戴眼镜，不在意眼表疾病带来的不利影响，即使术前患有干眼症，医生仍可选择不推迟手术。因此这份问卷中涵盖了SPEED问题、其他非干眼的眼表疾病相关问题、患者术后戴镜意愿及个人性格。
眼表疾病筛查还需结合客观体征。ASCRS流程中选择了两个在美国广泛使用的检查项目——泪液渗透压和MMP-9，其质美价廉，不仅可以筛查干眼症，还可以筛查其他眼表疾病，并可由技术人员迅速且有效地完成。但并非每个国家都有这些检查。这次中国行，医院有令人惊奇的高水平仪器，如LipiView。LipiView对于检查睑板腺成像、泪膜脂质层厚度（LLT）、不完全瞬目比例（PB）均有帮助，眼表综合分析仪也是一个非常有用的检查仪器，可对泪河高度、TBUT进行非侵入性实时检查。因此如果是在中国，我们可以使用问卷，也使用LipiView或眼表综合分析仪，让技师很好地操作仪器获取客观数据。这些客观数据既可以用于诊断，也可以用于告知患者有关他们术前的眼表问题。
在美国，泪液渗透压和MMP-9的检查相对便宜，并可由美国医保报销，但多数诊所无眼表综合分析仪，虽然很多诊所拥有LipiView,但这两项检查在美国价格较昂贵，通常无法报销或仅报销部分费用。但如果很多地方没有检查泪液渗透压和MMP-9的仪器，LipiView和眼表综合分析仪这两种仪器互相不能替代，它们采用不同的数据，同样真实有效,可以同时使用，开展术前眼表疾病的检查。若他们不属于保险支付范围，建议创建干眼检查套餐以降低费用。
眼表临床检查四部曲——LLPP
除了症状评估问卷和客观体征检查外，医生还需要对患者眼表进行临床检查。但其实无需花费很长时间，ASCRS将其概括LLPP：看（look）、提（lift）、拉（pull）、推（push）。
“看”即观察患者角膜、结膜、泪河高度、眼表显露、眨眼、睫毛、睑缘等；
“提”即上提患者的上眼睑，检查有无EBMD、上方角膜缘角结膜炎（SLK）等；
“拉”即向前拉动眼睑，观察是否有眼睑松弛综合症；
“推”即推动挤压睑板腺，评估睑板腺分泌功能及性状。
强生公司有一款小工具称之睑板腺检查器MGE，这个小工具可放进外套口袋，需要时拿出它，对患者的睑板腺进行按压，即可评估睑板腺功能状况。
最后还需要使用少量染料如荧光素或丽丝胺绿对角膜染色，检查角膜染色情况和TBUT。
流程中对眼表疾病进行评估，总结来说包括：
1）术前屈光检查、光学生物测量
2）症状问卷评估
3）非侵入性客观体征检查，如泪液渗透压、MMP-9，或用LipiView或眼表综合分析仪进行检查
4）临床检查，包括LLPP及染色检查。
将以上信息整合，判断患者是否有眼表疾病：
情况一，患者并无眼表疾病，但这种情况较为少见，因为大多数患者或多或少均有眼表疾病，若确实没有眼表疾病，医生可以继续推动手术的进行，无需治疗眼表；
情况二，多数患者患有各种眼表疾病，如干眼症、MGD等，任何类型的眼表疾病都可能影响视觉，应该在术前被发现并与患者沟通清楚，考虑是否进行干预治疗以获得更好的术后结果。
作为一名手术医生，需判断这些眼表疾病是否对视觉治疗有显著影响。
若影响不显著，手术正常进行，屈光矫正按计划完成，并与患者沟通其眼表疾病可能会加重，需开始预防性治疗；
若眼表疾病对视觉有显著影响，医生需延期手术及屈光矫正计划，与患者沟通其眼表疾病会影响手术最佳效果，建议将采用更积极的治疗来缩短手术延期。
于医生而言，最重要的是术前告知患者眼表问题的存在。
白内障患者术前眼表疾病治疗体会
需要做白内障手术的患者，其视力和生活深受白内障影响，这些患者不想使手术拖延过久，因此在白内障术前进行眼表疾病的治疗，需要根据其患有的不同眼表疾病亚型，进行不同的治疗方式。
在TFOSDEWSII报告中，他们建议非手术患者的眼表疾病治疗从第一步开始，进行患者教育、生活习惯改善、人工泪液或用热敷和加湿器等治疗方法。但对于那些需要尽快完成手术的白内障患者而言，我们推荐从TFOSDEWSII的第二或第三个步骤起步进行治疗,同时使用人工泪液，热敷按摩，短效局部应用的类固醇，环孢霉素和立他司特滴眼液等都可以根据情况综合。环胞霉素和立他司特通常一天滴用两次，可减轻炎症并能长期使用。若有细菌，我们通常会使用局部抗生素。另外，我们推荐进行院内物理治疗，快速地改善眼表疾病。在ASCRS中特别推荐的是针对患有前睑缘炎和MGD的患者建议使用睑缘深度清洁刷治疗与LipiFlow热脉动治疗结合，能对患者起到很大的帮助。
LipiFlow治疗：助力腺体恢复正常，疗效持久
在早期到中期MGD，患者的腺体仍有很大的潜力恢复正常。对于这些患者而言，LipiFlow的治疗极具价值，能使腺体重新产生出粘性较小具有功能的油脂，恢复腺体正常功能。很多研究表明，一次LipiFlow便可产生持续的睑板腺功能改善效果，对MGD患者具有临床效益。
患者术前若患有MGD，不论轻重程度如何，都建议其接受LipiFlow治疗后再手术。但现实中转诊患者也较为常见，医生在术前访视时可能才初次见到患者，这种情况下，也推荐这类患者行LipiFlow治疗，并且可与各种检查在同一天进行，以尽量减少手术延期时间。
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