我国慢性乙型肝炎（CHB）患者数量庞大，但是CHB患者未得到充分治疗，不能达到临床治愈。近期，欧洲肝脏研究学会（EASL）新发布的临床指南中提出，乙肝治疗适应证的选择应更为积极，HBsAg消失是CHB治疗的理想终点。CHB治疗主要包括抗病毒治疗和免疫调节治疗。此次，医院感染科获得上海市卫计委立项资助，我们的主要目标是希望给予CHB患者更多的创新性治疗方案，以达到临床治愈。
乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球发病率和病死率均较高的重要公共卫生问题。世界卫生组织（WHO）报道，全球约20亿人感染过HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC）。虽然HBV感染呈世界性流行，但是不同国家、地区HBV感染的流行病学特点差异较大。例如，全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%，而我国由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。
近期，欧洲肝脏研究学会（EASL）发布了年HBV感染管理的临床应用指南，根据新出现的证据进行多项内容的更新。此次，我们有幸请到复旦大学附属医院感染科主任张文宏教授对我国慢性乙型肝炎（CHB）的诊断、预防和治疗策略等问题进行解答。
复旦大学附属医院张文宏教授感染科主任，肝病中心主任，上海市肝病研究所副所长，上海市抗生素研究所副所长，上海感染病学会主任委员，上海市感染病医师协会会长，中华医学会感染病学分会常委兼秘书长。《微生物与感染》执行总编，《中华传染病杂志》副总编，《EmergingMicrobesandInfections》（IF：5.6）副主编。获得上海市领军人才，上海市优秀学科带头人。获得中华医学奖以及上海市科技成果奖多项。
论坛报：目前我国CHB的治疗现状以及面临的困境有哪些？
我国CHB患者数量庞大，虽然新的HBV感染率较前减少，在5.6%左右，但还有超过1亿的HBV携带者,且处于活动期的CHB患者也有约万人。目前虽然已有许多好的治疗方式，但仍然不能把HBV感染彻底治愈，就意味着这部分人群数量很难下降。目前我们已经采取接种乙型肝炎疫苗的方式来防止新的人群感染，但是已经感染的患者我们目前还没有彻底清除病毒的治疗手段。
WHO提出：到年，新发慢性乙肝和丙肝减少90%，乙肝和丙肝死亡率降低65%，慢性乙肝和丙肝治疗覆盖80%的患者，消除病毒性肝炎这一公共卫生问题。如果仅仅依靠疫苗并不能达到这个目标，尤其是乙肝死亡率。只有给予已经感染HBV的患者充分的治疗，以获得病情长期控制或临床治愈，这才是我们的目标。我们目前的困境是CHB患者未得到充分的治疗，经过治疗不能达到临床治愈，这个困难也是世界各国学者和药物研发者的努力方向。
论坛报：能否给我们简单介绍一下目前国内外CHB治疗的最新进展及热点？
近期EASL发布新的临床指南，这次指南中比较大的改动有几点。第一，乙肝治疗适应证的选择比以前更加积极。既往乙肝抗病毒治疗适应证较为严格，一般要求丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续升高大于2倍的正常上限。而目前只要有乙肝活动的证据，比如肝脏组织学检测，尤其是年龄较轻或有家族史的患者，我们都要求治疗，而对转氨酶指标的要求不是那么严格，更加重视乙肝活动的组织学依据和高危因素（如肿瘤家族史等）。此外，我们还强化乙肝筛查，特别是无创性辅助检查，对于一定年龄段的HBV携带者，建议他们行肝脏穿刺组织学检测，这些都比以前更加积极了。
第二，HBsAg消失是我们CHB治疗的理想终点，而e抗原血清学转换可能只是一个比较有价值的阶段性治疗终点。通过核苷类等口服抗乙肝药物的长期应用，我们已经能使HBV-DNA达到测不出的水平，而在此基础上的下一个目标应该就是HBsAg转阴，达到临床治愈这一理想的治疗目标。
图片来自：NewantiviraltargetsforinnovativetreatmentconceptsforhepatitisBvirusandhepatitisdeltavirus.DurantelD,ZoulimF.JHepatol,,64(1Suppl):S-S.
论坛报：目前免疫治疗在CHB治疗方案中处于什么样的地位？
CHB治疗主要包括抗病毒治疗和免疫调节治疗。抗病毒治疗还可分为两类。一类是现在已经上市的核苷和核苷酸类药物（NAs），它主要通过抑制HBV逆转录环节发挥作用，但是这类药物只能把病毒复制抑制到检测不出的水平，并不能彻底清除HBV，还不能阻断HBV生命周期的其他环节，如病毒基因的转录与翻译。这就是NAs停药后，病毒复制马上会出现反弹的重要原因。另一类就是针对HBV翻译、转录阶段或病毒转录的终极模板共价闭合环状DNA（cccDNA）的药物。遗憾的是，目前没有特别有价值的药物上市，多数还处在早期研究阶段。
另外一大类药物就是免疫调节治疗药物。该类药物是指已经批准进入临床应用的，干扰素和胸腺肽类药物。使用这两种药物能帮助一部分患者获得更好的免疫控制，当然它们也不能解决CHB所有问题。另一类就是全球正在研发的新药，比较热门的有核酸疫苗、Toll样受体拮抗剂、程序性死亡受体1（PD-1）和程序性死亡受体-配体1（PD-L1）抗体等。但是这些药物和我们的临床应用还有一定距离，目前发表的临床研究也没有取得非常理想的结果。所以，我们目前的重点还是放在如何利用已有的药物。以NAs长期治疗，在合适的时机联合应用干扰素或者胸腺肽等免疫调节剂，以期达到临床治愈。当然，给予免疫调节治疗的患者需要经过选择，当HBsAg和HBV-DNA水平较低、e抗原已发生血清学转换时，采取免疫调节治疗才可能会取得比较好的效果。
论坛报：WHO提出了年要消灭乙肝的目标，现阶段我们最应该注意哪些问题？
我们需要注意的是，这个目标很大意义上是一个努力的方向，并不是说乙肝就没有了。具体而言是到年，新发慢性乙肝和丙肝减少90%，乙肝和丙肝死亡率降低65%，慢性乙肝和丙肝治疗覆盖80%的患者。要点就是不要有新的HBV感染，这可以通过乙肝疫苗做到这点。其次是，我们要对已有感染的患者给予充分的治疗，使处于活动期的CHB患者数量大幅下降。所以针对HBV感染的患者，早期发现和早期治疗非常关键，这次EASL指南更新的内容也提到了这点。特别是有肝癌或肝硬化家族史的患者，一旦发现乙肝活动的证据，都应该积极地给予治疗。
论坛报：近日上海市卫计委公布重中之重临床医学中心和重点学科建设项目立项资助名单，其中医院感染性疾病临床医学中心也获得资助，能否谈谈后续的具体工作计划？
这次共有22个临床医学中心获得上海市卫计委立项资助，医院感染科也获得资助，意义重大。说明目前市政府对感染领域也是十分重视的。我们的工作重点是针对传染性和非传染性感染性疾病展开研究和防治，包括慢性病毒性肝炎、结核病和艾滋病等国家重大传染病。在慢性病毒性肝炎中，我们会花较多的精力在CHB的临床治愈研究，近期我们发表在国际著名肝脏杂志（JOURNALOFHEPATOLOGY）上的研究就是对乙肝临床治愈的机制和干预新技术方面取得的成果。将来我们在CHB诊治方面的主要目标还是希望给予患者更多的创新性治疗方案，以达到临床治愈。此外，非传染的感染性疾病也是我们