▌病例参考
文章导读
患者，男性，46岁。
主诉：尿中泡沫半年，下肢水肿1个月。
现病史：患者半年前无明显诱因出现尿中泡沫，持续不消失，夜尿1～2次，每日尿量较前无明显变化，无肉眼血尿，无水肿，无尿频尿急尿痛，未行诊治。1个月前发现双下肢水肿，为凹陷性水肿，伴轻度眼睑水肿，自觉尿中泡沫增多，尿量无明显变化，无肉眼血尿。水肿有逐渐加重趋势，20医院就诊收入院，住院期间血压在～／90～mmHg。尿常规：蛋白＋～＋＋＋，无镜下血尿；尿蛋白定量3.8～6g／24h。血浆白蛋白28.5g／L，血肌酐55.4μmol／L。B超：双肾大小正常。诊断“肾病综合征”，给予服用“冬虫夏草、贝那普利、辛伐他汀、双嘧达莫片”等药物治疗，水肿有所减轻，血压控制在／80mmHg左右。为进一步诊治来我院就诊。病程中无光过敏、皮疹，无口腔溃疡，无关节痛、肌肉酸痛。近期食欲、精神及睡眠可，大便正常，体重无下降。
既往史：磺胺类药物过敏史，余无特殊。
体格检查：体温36.2℃，脉搏80次／分，呼吸18次／分，血压／80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点或瘀斑。浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，咽无充血，扁桃体不大。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率80次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢轻度对称可凹性水肿。
辅助检查：血常规：WBC5﹒7×／L，Hb﹒1g／L，PLT×／L。尿常规：蛋白＋＋＋，隐血＋，红细胞2～4／HP，透明管型8～10／LP，颗粒管型10～15／LP，尿NAG酶：45U／L（0～21U／L）。24小时尿蛋白定量5.5～9.0g／24h，24小时尿量0～ml。血生化：钾离子4.1mmol／L，钠离子mmol／L，氯离子mmol／L，白蛋白24.6g／L，尿素氮8.71mmol／L，肌酐55.2μmol／L，尿酸.7μmol／L，胆固醇12.2mmol／L，甘油三酯2.48mmol／L，低密度脂蛋白8.96mmol／L。乙肝五项：抗HBs阳性，HBsAg、HBeAg、抗HBe、抗HBc均为阴性。血清HBV‐DNA阴性（＜拷贝／ml）。丙肝抗体阴性。免疫检查：血清免疫球蛋白IgG3﹒53g／L，IgA2﹒02g／L，IgM0﹒98g／L，补体C30﹒98g／L，补体C40﹒28g／L。类风湿因子（RF）及C反应蛋白均阴性。抗核抗体谱（ANA、RNP、Sm、SSA、SSB、Jo‐1、Scl‐70）阴性。凝血检查：血浆凝血酶原（PT）为9.8sec（参考值11～13秒），活化的部分凝血活酶时间（APTT）20.7秒（参考值21.1～36.5秒），D‐二聚体阴性（＜0.5mg／L），血浆纤维蛋白原降解产物（FDP）阴性（＜5mg／L）。甲状腺功能正常。肿瘤筛查：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖链抗原19‐9（CA19‐9）、癌抗原（CA）、癌抗原72‐4（CA72‐4）、前列腺特异性抗原（PSA）、游离前列腺特异性抗原（FPSA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）均为阴性。
超声检查：双肾大小：左肾12.0cm×5.5cm×4.4cm，肾实质厚度1.9cm。右肾12.0cm×5.4cm×4.3cm，肾实质厚度1.8cm。双肾轮廓欠清晰，实质回声增强，内部结构欠清晰，肾盂、输尿管无扩张。双肾动脉未见狭窄。
肾脏病理：光镜可见17个肾小球。肾小球基底膜空泡变性，节段性轻度增厚，上皮下嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮空泡及颗粒变性。肾间质、小动脉未见明显病变。荧光：9个肾小球，IgG＋＋＋，IgM＋＋，C3＋＋，HBsAg＋＋，HBcAg＋颗粒样沉积于毛细血管壁。C4、C1q、Fi、Alb阴性。电镜：肾小球基底膜弥漫性增厚，上皮下、系膜区均可见电子致密物沉积，上皮足突广泛融合。结合光镜、免疫荧光，符合膜性乙肝病毒相关性肾炎。病理诊断：膜性乙肝病毒相关性肾炎。
最后诊断：①膜性乙肝病毒相关肾炎；②继发性肾病综合征。
治疗及转归
虽患者诊断乙肝病毒相关肾炎，但患者HBsAg、HBeAg阴性，血清HBV‐DNA阴性（＜拷贝／ml），肾病综合征表现明显，故给予泼尼松龙联合环孢素口服治疗肾病（泼尼松龙50mg／d，规律减量；环孢素mg，2次／天，监测其浓度），未加用抗乙肝病毒药物，治疗过程中监测乙肝五项均是抗HBs阳性，其余各项阴性，监测HBV‐DNA始终阴性。随访9个月，水肿时轻时重，24小时尿蛋白定量3.0～9.0g，24小时尿量～ml，血浆白蛋白20～27g／L。治疗效果欠佳。
讨论
乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV‐GN）是由乙型肝炎病毒诱发的，通过免疫介导的肾小球肾炎。年Combes报道一例患者具有持续乙肝病毒表面抗原（HbsAg）血症，之后发生了膜性肾病（MN）并发现肾小球内有HBsAg沉积［1］，从而引发各国学者对乙肝病毒感染与肾脏病变关系的研究。但HBV‐GN至今尚无国际统一诊断标准，国内多沿用年北京座谈会建议的标准［2］，即：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；③肾组织切片中找到HBV抗原。其中第3条最为基本，此项缺乏不可诊断，第1条是否为必备条件仍有争议，但多数学者认为只要肾组织切片上确有HBV抗原，HBV相关肾炎诊断仍能成立。此例患者血清HBV抗原即为阴性，但符合上述标准的第2、3条，最终诊断HBV‐GN。
HBV慢性感染是HBV‐GN的前提，因而诊断标准的第一条要求血清HBV抗原阳性，而血清HBV抗原阴性并不能排除HBV感染，因可能存在隐匿性的HBV感染，其可能的机制有：①HBV病毒低水平复制，抗原表达量低：研究表明隐匿性HBV感染血清中HBV‐DNA水平较低，不能用常规血清学方法检测到，而应用PCR尤其是巢式PCR扩增法却能检出［3,4］。该类患者血清中HBV‐DNA的滴度大多在拷贝／ml左右或更低。②HBV基因变异［5］：HBV包含至少4个部分重叠的开放读码框，分别为前‐C／C区、P区、前‐S／S区和X区。S基因分为前‐S1区、前‐S2区与S区，各有其起始密码子。自3个起始密码子开始翻译，分别编码HBV外膜的大蛋白、中蛋白与主蛋白，其中主蛋白即通常所说的HBsAg。HBsAg的第90位至第位氨基酸为高度构象性的亲水性序列，是HBsAg的主要抗原表位，该区氨基酸发生变异可导致HBsAg与相应抗体的结合力下降。在临床上可表现为变异HBsAg与诊断试剂中所应用的抗体结合力下降，从而导致假阴性的结果，乙肝疫苗诱导产生的抗‐HBs不能与突变的HBsAg正常结合，致使HBV‐DNA在正常的抗‐HBs应答情况下继续复制。③HBV整合到宿主染色体中：HBV‐DNA的整合可能导致病毒DNA序列的重排，导致了HBsAg表达的改变和HBsAg阴性感染。④外周血单个核细胞（PBMC）感染HBV：HBV能够感染PBMC并在其中复制。在隐匿性HBV感染者中发现HBV感染的PBMC，提示可能是持续HBV感染的来源。有研究发现，在HBsAg消失后4年，仍可在PBMC中检测到HBV‐DNA［6］。因此，肝外组织细胞病毒的存在可能是隐匿性HBV感染的原因。⑤宿主免疫应答异常：但在机体免疫功能低下或免疫耐受状态下，可能无法清除低水平的病毒而出现隐匿性HBV感染［7］。
关于肾组织切片发现HBV抗原，而血清中缺乏相应的抗原，有学者认为是由于血清病毒学标志物水平波动，与肾组织中的抗原不同步。另外，HBV并非严格的嗜肝病毒，可以在包括肾脏在内的多种肝外组织复制，不少研究证明了HBV‐GN患者的肾小球和肾小管存在游离和整合的HBV‐DNA，且在肾组织中可检测到血清中不易测到的HBcAg，因此肾组织中的HBV抗原可能为HBV直接感染肾组织后表达产物，故与血清的乙型肝炎病毒标志物不一致。
HBV发病机制主要包括两方面［8］：①循环中HBV复制产物增多，沉积于肾脏，导致免疫复合物病变或引起免疫损伤；②直接感染肾的HBV原位合成，表达HBV抗原，引起免疫复合物性肾病或细胞免疫反应而致病。
HBV‐GN的病理类型有膜性肾病（HBV‐MN）、系膜毛细血管性肾炎（HBV‐MCGN）及系膜增生性肾炎（HBV‐MsPGN）。有人认为HBV感染也可致IgA肾病，但仍存在不同看法。其中最常见的病理类型为HBV‐MN，本例患者即为HBV‐MN。HBV‐MN有一些不同于特发性膜性肾病的特点［9］：①肾小球基底膜增厚但钉突不明显；②增厚的基底膜呈链环状，伴有系膜增生；③不但有C3、IgG沉积，也常见IgA、IgM、C1q的沉积。电镜检查可见大块电子致密物呈多部位分布，见于上皮下、基底膜内、内皮下及系膜区。
HBV‐GN的发病机制未完全阐明，对其治疗尚无明确、统一的治疗原则。治疗方法主要为免疫抑制疗法及抗病毒疗法。应用免疫抑制疗法理论依据在于HBV‐GN被广泛接受的发病机制为免疫介导的免疫复合物沉积型肾炎。对免疫抑制治疗持反对意见的最主要原因是加重肝病，其机制主要由于该类药物，尤其是激素，可加速病毒复制，致肝病加重，甚至发生重型肝炎，激素尚可诱发病毒变异。抗病毒治疗为主的治疗原则其不仅符合继发性肾小球疾病的治疗，即以治疗原发病为主的原则，且对并发肝病者达到肝、肾同治的目的。但抗病毒疗法存在疗程长、费用大、病毒清除率低、血清学转换率低、复发率高及核苷类的变异耐药等问题。
对于治疗原则，有学者主张如果HBV复制且肝炎活动，则不宜应用免疫抑制剂，应积极抗病毒及保肝治疗［10］；如果HBV复制，但是肝功正常，对于病变较轻的系膜增生性肾炎（HBV‐MsPGN），甚至HBV‐MN，仍可考虑在抗病毒治疗及密切观察肝功能变化下，小心应用免疫抑制剂；如果HBV无复制且肝功能正常，可以应用免疫抑制剂，但是仍需密切观察HBV复制指标及肝功能变化。此患者即按上述原则，单独给予免疫抑制治疗，治疗已9个月，疗效差，因此作者考虑是否可联合抗病毒治疗？
年中华医学会肝病学及感染病学分会联合制订的慢性乙型肝炎防治指南中提出［11］：“对于接受免疫抑制剂或化学治疗（化疗）的患者，应在上述治疗前接受HBsAg的筛查，如为阳性，不论其血清HBV‐DNA及ALT水平，均应给予拉米夫定进行预防性治疗。”但其中未涉及HBsAg阴性考虑隐匿性HBV感染的治疗问题。临床实践中无论是干扰素还是核苷类似物，均将HBsAg、HBeAg和抗‐HBc阳性的慢性HBV感染者作为抗病毒治疗的指针，而对于HBsAg和HBeAg阴性的隐匿性HBV感染一般不作为抗病毒治疗对象。作者认为，对于此患者，免疫抑制治疗病情不能缓解，下一步可加用抗病毒治疗，观察疗效。既往也有对血清乙型肝炎病毒标志物（HBVM）阴性的HBV‐GN长期应用免疫抑制剂无效，加用抗病毒药物病情缓解的个案报道［12］。对血清HBVM阴性的HBV‐GN给予抗病毒治疗依据在于：①如前所述，此类患者很可能存在隐匿性HBV感染，不抗病毒治疗的，可能使病情发展恶化。②此类患者肾组织中可检出血清中常规测不到的HBcAg，提示肾组织细胞内存在HBV感染及原位表达HBV抗原。而且直接感染肾的HBV原位表达HBV抗原，引起免疫复合物性肾病或细胞免疫反应而致病是HBV‐GN重要发病机制之一。研究提示HBV‐GN肾脏的损伤与肾组织细胞内存在HBV复制程度或表达的HBAg相关［13］。有作者建议隐匿性乙肝患者抗病毒治疗的指针可以参考患者肝组织HBsAg和HBcAg的表达［14］。以此类推，对于血清HBVM阴性的HBV‐GN的抗病毒治疗可以参考患者肾组织HBsAg和HBcAg的表达。此患者肾组织HBsAg＋＋、HBcAg＋，故可以考虑抗病毒治疗。
总之，HBV‐GN虽然走进人们的视线近40年，至今仍存在诊断的迷惑，治疗的困扰，有待进一步研究总结。