1.病史及主诉
患者李某，男，74岁。入院时间：-04-20，入住耳鼻喉科。
主诉：摔伤致面部、左腕部疼痛3小时
现病史：入院前3小时上楼时不慎摔倒，致面部疼痛，流血，伴头痛、头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为含有暗红色血液的胃内容物，左腕关节疼痛。
既往史：“脑梗塞、脑出血”病史10余年，遗留言语不利、左下肢无力后遗症。“高血压、糖尿病”病史6年，血压、血糖未规范化治疗、管理。
入院查体：神志清、精神差，言语欠流利。T36.8℃，HR99次/分，R16次/分，BP/80mmHg。左侧颧弓处可见长约4cm伤口，深达骨质，活动性出血，中度污染，压痛阳性，左侧面部多处皮肤擦伤，左侧上下眼睑高度肿胀，眶周青紫肿胀。咽部可见陈旧性血性分泌物。
辅助检查：WBC10.58x10^9/L，N92.8%，L3.6%，PLT78x10^9/L。CRP10mg/L，hsCRP0.5mg/L。生化、凝血等大致正常。胸部CT示：双下肺间质增生伴炎症。头颅CT未见出血征象。
2.诊治经过
4月21日患者出现烦躁不安，意识模糊，全身发抖，SPO%-85%，HR次/分左右，BP/80mmHg左右。口腔可见较多的血性分泌物，双肺可闻及痰鸣音，双下肢可见皮肤花斑。考虑病情危重转入ICU治疗。急查血气示(FiO%)：pH7.，PCO.3mmHg，POmmHg，BE-5mmol/L，lac5.56mmol/L。APACHEII评分24分。诊断：1.肺部感染2.I型呼吸衰竭3.面部挫裂伤4.颌面多发骨折5.左眼睑挫伤6.左桡骨远端骨折7.高血压病8.脑出血后遗症期9.多发腔隙性脑梗塞10.2型糖尿病。行气管插管，呼吸机辅助呼吸，送检病原学标本。考虑患者存在误吸，经验性给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g/q8h抗感染治疗后，患者神志清楚，体温恢复正常，复查血常规、血气恢复正常。于4月25日脱机拔除气管插管。拔管后，患者痰液较多。
4月28日纤维支气管镜检查：气道内多处可见粘膜白斑。夜间体温39.9℃，给予氟康唑注射液抗真菌治疗。同时加用左氧氟沙星注射液0.4g/qd抗感染治疗后患者体温较前下降。
5月5日再次间断出现发热，停用氟康唑、左氧氟沙星注射液，换用莫西沙星注射液ml/qd抗感染治疗。
5月10日痰液较前明显增加，黄色粘稠，痰涂片提示：大量G-菌。CRP13.5mg/L，hsCRP10mg/L。血常规：WBC22.95x10^9/L，N94.2%，L3%。调整抗感染方案为：莫西沙星注射液+头孢哌酮钠舒巴坦钠3g/q8h。
5月11晚意识障碍程度较前加重，呼吸费力，血压80/50mmHg，血气提示II型呼吸衰竭，再次行气管插管呼吸机辅助呼吸，给予多巴胺、去甲肾上腺素稳定血压。
5月12日血常规：WBC30x10^9/L，N95.2%，L1.6%，PCT1.67ug/L。痰培养回报：肺炎克雷伯杆菌，中量。
5月15日送检的痰标本5月18日回报：鲍曼不动杆菌（多重耐药），菌落计数4+，大量；肺炎克雷伯菌，菌落计数4+，大量。且皆可见大量白细胞吞噬现象。
5月15日送肺泡灌洗液行mNGS检测，5月18日检测结果报告：
肺泡灌洗液mNGS检测结果与痰培养的结果高度契合，结合患者病史、体征考虑多重耐药的鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌皆为致病菌，为混合感染，且存在耐药情况。抗感染方案调整为：注射用硫酸多黏菌素BU/q12h+头孢哌酮钠舒巴坦钠3g/q6h。
调整抗感染治疗方案后，患者精神较前明显好转，痰液较前减少。体温较前下降，脱机时间延长。感染指标较前下降。复查镜下痰标本：未检出鲍曼不动杆菌，可见极少量肺炎克雷伯菌。后成功脱机拔管，患者生命体征平稳，一般情况较前改善。
3.诊治体会
mNGS为重症感染患者致病微生物的确定提供了重要依据，为临床诊疗方案的优化提供了有力的证据，提高了治疗的时效性和有效性。同时mNGS还检出OXA-73和ADC-82耐药基因，对头孢菌素类、青霉烷等耐药，与临床培养结果鲍曼不动杆菌（多重耐药）高度一致，另外宏基因组测序还可以提示其他种类的细菌、病毒等参考信息（如本案例中肠球菌与之前培养结果也是高度一致），展示了宏基因组测序在临床诊断中“一网打尽”的优势。可以帮助医生快速、精准的找到致病菌，为临床的治疗提供有效的治疗帮助。
在很多临床治疗的过程中，微生物室的培养技术、条件不同，导致对细菌、真菌等检出率不同，同时后续的药敏试验也有众多不确定因素，给临床病原菌的确定带来了不小的困惑。mNGS技术的使用可以弥补目前临床上众多传统技术的不足，目前已经成长为传统微生物检测手段的有力补充，今后一定会在临床工作中发挥重要作用。
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