引言
甲状腺相关性眼病（thyroid-associatedophthalmopathy，TAO)是一种自身免疫反应引起的慢性、多系统损害的眼眶疾病，常双眼发病，以眼球突出、眼眶局部炎症表现、视功能障碍为特征，与甲状腺功能亢进密切相关。在成人眼眶疾病中，甲状腺相关眼病在国内外的发病率均位居第一位。糖皮质激素、免疫抑制剂、放疗、单克隆抗体、手术等都是治疗或改善TAO症状的可选手段，20%的患者可能需要手术治疗。在“第十六届国际甲状腺大会”上，来自医院的AiKozaki教授围绕“眼眶减压术、眼肌及眼睑矫正术”这一话题，介绍了甲状腺相关性眼病的手术治疗及非手术治疗方式，展示了治疗前后患者的变化，为大家带来了精彩纷呈的报告。
甲状腺相关性眼病的手术治疗包括眼眶减压术、眼肌矫正术及眼睑手术。中重度和轻度的静止期患者，若其眼部的眼球突出、眼睑退缩、斜视等眼部畸形无法通过糖皮质激素、免疫抑制剂、眼眶局部放疗治疗恢复正常，需要进行手术治疗；极重度活动期的患者，采用联合治疗方法后，仍然眼球高度突出，视功能损害，也需紧急手术。
由于眼眶减压术后眼球运动情况随之改变，故先行眼眶减压术，后行眼肌矫正术；同理，眼肌手术后眼球、眼睑位置也随之改变，所以最后行眼睑手术。手术需按照如下顺序进行：第一步是眼眶减压手术，让突出的眼球回退；第二步是眼肌手术，矫正疾病所产生的斜视；第三步是眼睑手术，矫正眼睑退缩，倒睫等各种眼睑畸形。通过这三步手术，使患者的视功能及外观充分恢复。下面kozaki教授对眼眶减压术、眼肌和眼睑矫正术三个版块的内容依次进行了详细讲解：
一、眼眶减压术
眼眶减压术是能够降低眼内压、扩大眶骨容积/去除眶脂肪的一类手术，起初应用于治疗视力受到威胁的极重度患者如压迫性视神经病变（Dysthyroidopticneuropathy,DON）、暴露性角膜炎、严重突眼；现也用于治疗进入疾病静止期后的中重度和轻度患者眼部畸形的后遗症。随着现在人们对外观要求的提高，修复和美容也成为目前眼眶减压手术指征之一。
Kozaki教授从治疗DON和严重突眼两个角度介绍了眼眶减压术。对于DON患者的手术治疗，采取经泪阜入路眼眶内壁减压手术，可直接释放眶尖压力，具有良好的手术效果且无术后外部瘢痕。
眼眶增强MRI显示：左眼眶内侧壁减压术后，内直肌疝入筛窦内，缓解眶尖压力
突眼按照原因可分为脂肪增生型和眼外肌增粗型，后者术后更易出现复视。
对于突眼矫正手术，Kozaki教授介绍了经鼻窦眼眶内下壁减压术和眼眶内外侧壁平衡减压术。经鼻窦眼眶内下壁减压术优点在于减压效果充分且无皮肤切口，但术后易出现眼球运动受限、复视；而眼眶内外侧壁平衡减压术能够减少术后复视发生率，但不能避免皮肤切口。
对重度突眼患者行双眼经鼻窦内下壁眶减压术后，眼球回退9mm
但术后出现斜视，通过进一步手术得以矫正
对患者行双眼经泪阜/外眦切开内外侧壁联合减压术，摘除1.5ml眶脂，眼球回退6mm，术后无斜视
二、斜视矫正治疗
斜视矫正用于治疗中重度静止期，第一眼位存在复视症状的TAO患者。
Kozaki教授推荐：对受累眼外肌肉为1条的疾病活动期患者可先行tenon囊下曲氨奈德注射治疗，若无效再进行斜视矫正手术；受累肌肉≥2条者的疾病活动期患者建议先进行糖皮质激素、免疫抑制剂等系统治疗，进入疾病静止期后行斜视矫正手术治疗。
该患者行tenon囊下曲氨奈德注射治疗7月后复查：照片提示左眼上转运动功能改善；MRI提示左眼下直肌明显变细
另外，自年起，肉毒素A在日本被批准用于治疗活动期/静止期的斜视病人，效果良好，一定程度上减少了斜视矫正手术量。
肉毒素A治疗后患者内斜视改善（左：治疗前；右：治疗后）
三、眼睑畸形矫正治疗
眼睑畸形矫正用于治疗轻度TAO患者眼睑退缩、眼睑肿胀、眼睑迟滞、眼睑内翻等眼睑疾患。治疗前，kozaki教授推荐先通过眼眶增强MRI扫描检查，评估上睑提肌炎症情况，炎症累及者先行局部曲氨奈德注射治疗，推荐剂量：20mg（0.5ml）。kozaki教授以上睑退缩为例，展示了眼眶局部曲氨奈德注射治疗疗效（如下图）。若曲氨奈德注射治疗后，上睑退缩仍存在，则行上睑提肌延长术。
右眼上睑曲氨奈德注射后，退缩的右眼上睑恢复正常
随着年曲氨奈德的应用，取得了良好效果，医院上睑提肌延长术的手术量逐年减少。
总结
眼眶减压手术是挽救活动期压迫性视神经病变TAO患者的有效途径，同时也可以改善静止期甲状腺相关性眼病患者的外观。眼肌手术适合第一眼位有复视的TAO患者，肉毒素A和曲安奈德的球周注射可以有效地改善斜视和眼睑退缩，是具有临床应用价值的非手术治疗方式。
文章作者：王一
上海交通大学医医院眼科
文章作者：杨辰玲
上海交通大学医医院眼科
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