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1例来自腹腔外的“急腹症”
接诊了成百上千的腹痛患者，有没有想过腹痛可能来源于腹外？今天要讲的正是1例来自土耳其同道分享的精彩案例。病例介绍患者，男性，37岁；因急性剧烈腹痛就诊。体检：全腹压痛，但无明显反跳痛，肠鸣音正常。实验室检查：白细胞计数17*10^9/L，CRP7.5mg/dL。影像学检查：腹部平片无殊，腹部超声提示肝肾隐窝（Morison’spouch）积液。诊治经过好家伙！中年男性突发剧烈腹痛、白细胞升高、腹腔内见游离积液，光是听上去就来势汹汹。
好巧不巧的是，影像科的CT机这天正好坏掉了，失去了进一步明确诊断的机会。
外科医生决定腹腔镜探查！
置入镜头一看，肝肾隐窝间满满都是脓液！胆囊、阑尾均未见化脓，这些液体从何而来？消化道穿孔？可是X线未见游离气体，莫不是胃或者十二指肠后壁的穿孔？遂游离探查全胃浆膜，仍未见异常。
腹腔镜探查宣告失败，只好中转开腹。哪料到腹正中切口一做好，就在脐下触及一质硬肿块！仔细一看，竟是一枚蜂窝状囊性脓肿，后壁已穿孔。腹腔里的脓液原来是从这里流出来的！
这真是众里寻他千百度，蓦然回首，病灶却在灯火阑珊处！
图1：术中所见
至此，外科医生已了然于胸，在保留脐部的同时完整切除该腹壁肿块，彻底冲洗腹腔后留置引流。关腹收工，肿块送病理。患者恢复良好，术后第二天拔除引流，术后第三天出院。
最终病理明确为：脐部藏毛窦感染！
图2：病理结果。箭头所指为藏毛窦及其周围炎症。
经验总结藏毛窦（Pilonidalsinus，PS）是一种慢性肉芽肿性疾病，以内藏毛发为主要特征，常见于骶尾部。最早在年被MAYO首次描述为尾骨下方含有头发的囊肿。可表现为骶尾部急性脓肿，穿破后形成慢性窦道，或暂时愈合，终又穿破，如此可反复发作。脐部藏毛窦（UPS）是一种罕见的亚型，最早由Patey和Williams于年报道。常见于年轻肥胖男性、多汗症患者、个人卫生差者。常见症状包括瘙痒、疼痛和肚脐分泌物。查体可见局部肿块伴压痛。据报道称，约有25%的UPS会形成脓肿。UPS需与以下疾病鉴别：脐疝
玛丽约瑟夫结节（恶性肿瘤脐部转移灶）
化脓性肉芽肿
子宫内膜异位
脐尿管残留
表皮样囊肿
本例患者无脐部局部症状，以急腹症起病，腹部超声亦漏诊该处病变，又恰逢不能做CT检查，所幸术中得以明确。这种千年难遇的病例告诉我们，急腹症还真是永远都猜不透的迷啊。欢迎加入外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。如有需要，可在后台留言申请入群。病例来源：
Manto?luB,Erdo?rulG,Ko?b?y?kA.Causeofanacuteabdomenneverseen:Intraabdominalperforationofanumbilicalpilonidalsinusabscess.UlusTravmaAcilCerrahiDerg.Mar;27(2):-.English.
参考文献：1.ThorlaksonRH.Pilonidalsinusoftheumbilicus.BrJSurg.;53:76?8.
2.PateyD,WilliamsES.Pilonidalsinusoftheumbilicus.Lancet.;:?2.
3.HullTL,WuJ.Pilonidaldisease.SurgClinNorthAm;82:?85.
4.EryilmazR,SahinM,AlimogluO,DasiranF.SurgicaltreatmentofsacrococcygealpilonidalsinuswiththeLimbergtranspositionflap.Surgery;:?9.
5.daSilvaJH.Pilonidalcyst:causeandtreatment.DisColonRectum.;43:?56.
本文首发：医学界外科频道
本文作者：一只毒鱃
责任编辑：快乐小杨
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