水肿
水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。液体积聚于体腔内时称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。不包括内脏器官局部水肿，如肺水肿、脑水肿。一、发生机制①继发性醛固酮增多症时水肿的主要机制是水钠潴留 ②右心衰竭、下肢静脉阻塞综合征时，水肿的主要机制是毛细血管滤过压升高，可行静脉压测定。 ③急性肾炎时，水肿的主要机制是毛细血管通透性增高 ④肾病综合征、慢性肾炎、肝源心水肿、营养不良性水肿，水肿的主要机制是血浆胶体渗透压降低。 ⑤丝虫病时，水肿的主要因素是淋巴液回流受阻二、病因和临床表现：分全身性水肿和局部性水肿（一）全身性水肿。⑴心源性水肿和肾源性水肿的比较鉴别要点心源性水肿肾源性水肿基本病因右心衰竭（泵衰性）、心包积液与心包炎（外压增加血管内阻力）肾病性（血浆白蛋白降低）；肾炎性（肾小球滤过率下降）主要机制有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多症引起的钠水潴留各种原因引起肾排钠排水减少，导致钠水潴留开始部位从足部（最早为踝内侧）开始，向上延及全身仰卧出现在背部、骶部（身体最低部位）从眼睑、颜面开始，延及全身水肿特点活动后加重，休息后减轻或消失经常卧床者腰骶部明显，颜面一般无水肿晨起时以眼睑、颜面水肿为主发展快慢发展较缓慢发展常迅速水肿性质比较坚实，移动性小软而移动性大伴随病征伴心功能不全病征，如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、静脉压升高，严重出现胸水、腹水。伴肾脏病征，低蛋白血症为主，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变，易合并静脉血栓。★记忆：心原性水肿和肾原性水肿的鉴别：心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。蛋白.血.管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。⑵肝源性水肿：失代偿肝硬化的表现，为踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。主要表现腹腔。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多是水肿和腹水形成的发病机制。⑶营养不良性水肿：①慢性消耗性疾病、蛋白丢失性肠病、重度烧伤等致低蛋白血症、肾病综合征、吸收不良综合征、维生素Ｂ１缺乏。②水肿发生前有消瘦、体重减轻等，③水肿常从足部开始蔓延至全身。⑷妊娠性①妊娠；②妊高征。⑸粘液性水肿：①非凹陷性(组织液含蛋白量较高所致)；②主要在颜面，怕冷，见于甲低、硬皮病。⑹药物性：①血管扩张剂，钙离子阻滞剂；②氯化钠或含钠药物；③潴钠激素（肾上腺皮质激素、胰岛素、雌激素、睾酮等）；④甘草。⑺特发性水肿：原因不明，只发生妇女，有精神神经症状。出现在身体下垂部位，立位重、卧位轻。周期性，日重夜轻，经期重、非经期轻（与雌激素有关，但非经期仍然肿），口渴喜饮而尿量常ml／d，立卧位水试验有助于诊断。⑻经前期紧张综合征：①月经前7～14出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，②伴有乳房胀痛及盆腔沉重感，③月经后水肿逐渐消退。（二）局部性水肿：1.局部炎症性水肿2.血管神经性水肿3.静脉回流障碍性①下肢静脉曲张；②上、下腔静脉阻塞综合征；③静脉血栓形成致血栓性静脉炎。4.淋巴回流障碍性①丝虫病性象皮肿；②非特异性淋巴结炎；③恶性肿瘤淋巴结切除术后。5.麻痹肢体。★慢性淋巴管炎所致水肿：一侧下肢红肿热痛，水肿压制无痕，二尖瓣狭窄杂音。★知识点：①水肿从上至下者——肾源性水肿。②水肿从下至上者——心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿。③水肿上下明显者——粘液性水肿、经前期紧张综合征。三、临床表现（一）程度①轻度水肿：踝关节以下水肿；②中度水肿：膝关节以下水肿；③重度水肿：膝关节以上水肿或水肿伴有体腔积液。④亚临床性体检无水肿，体重增加5%的潜在水肿。四、伴随症状水肿+肝肿大——心源性、肝源性、营养不良性水肿。水肿+肝肿大+颈静脉怒张——心源性水肿。水肿+重度蛋白尿——肾源性水肿。水肿与月经周期明显相关——经前期紧张综合征。水肿+消瘦、体重减轻——营养不良性水肿。心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿特发性水肿机制①循环血量减少，肾血流量减少；②醛固酮增多、水钠潴留③毛细血管滤过压增高，④组织液回收减少①肾小球滤过率下降；②血浆胶体渗透压下降③肾素-血管紧张素-醛固酮增加，④前列腺素产生减少。①门脉高压症②低蛋白血症③肝淋巴液回流障碍④醛固酮增多①均为女性，更年期及肥胖妇女多见②与雌激素有关③与体位-RAA系统有关特点①身体下垂（站立者见于踝内侧、卧床者见于腰骶部）②颜面部不肿；③对称性、凹陷性；④较坚实难移动性小⑤发展缓慢①眼睑、颜面部②较软易移动③发展迅速，可发展为全身水肿（肾病综合征为重度水肿）①可首先出现踝部水肿，也可先有腹水没有水肿；头、面部及上肢常无水肿。①日重夜轻（体重差＞3kg），②月经期重、非经期轻③立位重、卧位轻④口渴喜饮而尿量＜ml/d，伴随症状颈静脉怒张、肝大、胸水、腹水等右心衰竭表现尿常规改变、高血压、肾功能损害肝功能减退、门脉高压两方面表现①情绪不稳定，失眠或嗜睡②忧郁病因右心衰竭肾脏疾病失代偿期肝硬化诊断：立卧水试验?
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