慢性肾炎，因其治疗难度大，周期长，费用高，一般家庭难以承担。本案从临床实际出发，以病机为导向，法随机转，方从法出，突出了中医特色，通过短期治疗即收到较好疗效。
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分享时间：-09-08
分享医生：湖南省宁乡县陈亮东国医馆陈亮东
病例李某某，男，66岁，农民，年7月3日，因双下肢及右手时肿时消三个月来诊。病始因双下肢水肿伴酸软乏力，活动后就有点出气不赢，在当地服中药10剂，并配合西药（用药不详）治疗后，肿消，一周后复发，医院检查初步诊断为：慢性肾炎，医院穿刺确诊。检查示：尿蛋白（++---+++）、尿血（—）。
刻诊：患者高挑斯文人，面色偏黯，面部眼睑不肿，下肢呈凹陷性水肿，右手轻度浮肿，大便时稀时好，小便有不畅感，（以前有前列腺炎病史），尿黄（平时服用车前草、金银花小便会转清），口中有粘腻感，不口干，也无多饮，睡眠还好，饮食比以前差些，怕冷，怕吹空调，尤其腰以下怕冷。舌淡苔白腻，裂纹，脉沉细、左尺弱。
慢性肾炎的确诊，就目前来说，西医主要的还是以肾穿刺做病理切片来确诊并分型的，但病人是农民，一是惧怕手术，二是经济原因，医院做进一步检查。慢肾属于中医疑难病，其治疗一时半会也是难以见效的，一般来讲血尿，蛋白尿的消除需要很长时间。
我看病有一个习惯，就是先把舌和脉的情形记录下来，我感觉这样的好处是：可以多多少少防止或减少后面病人纷繁复杂的临床症状干扰我对舌和脉的描述；还有，我为临床一线医生，不同于做学术的，每天就是想着如何看好病。各人看病的思维习惯和角度不同，采集病人资料的着重点也会各不相同，描述的重点也异，请大家包涵。
首诊用方，取法陈四君子合三仁汤意。
药用：沙参15克，白术30克，炙甘草6克，茯苓30克，法半夏10克，陈皮6克，薏苡仁30克，杏仁10克，白蔻仁15克，肾茶20克，附子5克，木香5克，枳壳5克，七蛭一包（三七4克、水蛭3克加工成水丸、下同）。14剂
本来只打算开7—10剂的，病人相隔太远，说是来一次不容易，硬要求开二个星期的药。
医嘱：1.一定要以素食为主，不要吃生冷的东西；
2.一天一剂，煎三次，分三次温服；
7月17日二诊：患者诉自我感觉轻松了很多，胃口好了，口也不粘了，肿没有消多少，但是人舒服多了，舌淡苔薄腻，脉细，左尺弱。用济生肾气丸+四君木香枳壳七蛭，减肉桂加桂枝。补肾阳、温心阳、开胸痹、兼利水；
药用：附子15克，桂枝15克，熟地12克，枣皮15克，茯苓30克，泽泻20克，淮山20克，丹皮10克，车前仁10克，川牛膝15克，沙参15克，焦白术30克，薏苡仁20克，白蔻仁5克，木香5克，枳壳5克，炙甘草5克，七蛭丸一包。10剂
服法同上诊。
7月27日三诊，手基本不怎么肿了，怕冷也好多了，饮水也多了，小便也不黄了，今天上楼没感觉出气不赢了，纳可。舌淡苔薄白、还有裂纹，脉缓尺脉仍无力；仍补肾阳、温心阳、兼利水。二诊方去桂枝加肉桂、蝉花、楤木；
药用：附子9克，肉桂9克，熟地15克，枣皮15克，茯苓18克，泽泻15克，淮山20克，丹皮5克，车前仁10克，川牛膝12克，白参10克，白术10克，炙甘草6克，木香5克，枳壳5克，蝉花15克，楤木15克，炙甘草5克，七蛭一包。14剂
嘱下次来诊前去做个尿常规。
8月7日四诊，患者自己感觉什么都好了，检查蛋白（+），还有点怕冷，腿还有点软。上次的药还有四剂没吃完，今天是坐便车（帮介绍患者来诊）开空调还有点怕冷，舌淡苔薄白、裂纹，脉缓、尺沉细，还要补肾气、温心阳、缓利水，换方金匮肾气丸为主。
药用：熟地24克，山药15克，枣皮15克，附子5克，桂枝5克，茯苓9克，丹皮9克，芒芋9克，沙参15克，焦白术12克，木香5克，枳壳5克，蝉花15克，楤木15克炙甘草5克，七蛭一包。21剂
9月7日五诊，患者自我感觉什么都好，蛋白（+），舌淡苔薄白，脉缓尺沉。
方取：金贵肾气丸加黄芪、丹参、益母草。
药用：熟地24克，山药15克，枣皮15克，附子5克，桂枝9克，茯苓15克，丹皮6克，泽泻12克，沙参15克，焦白术12克，丹参15克，黄芪30克，木香5克，枳壳5克，蝉花15克，楤木12克，益母草40克，七蛭丸一包。21剂。
为什么这么开方？
第一诊，用四君子汤加三仁汤（苔很腻），患者食欲不好，要先醒脾开胃。用木香枳壳又有什么意义呢？化气利水，通利三焦。因为像这种肾炎水肿的病人，总是三焦气化不利。另外，我用的木香枳壳量开得很轻，我以前也开得重，总是10到15克，但跟诊我师父之后，觉得疗效不在份量上。
第二诊时用济生肾气丸。我看病有点理想化，什么是理想化？就是我在第一诊，看完这个疾病的时候，我就想到这个病会怎么发展？可能会用什么方？今天用什么方？以后用什么方？最后用什么方？我只要想到的，我就会描述在上面（我的电脑病历）。像这个病人，我的思路是：只要先把脾胃调理好了之后，我就会用肾气丸来解决。因为此患者肾气虚，肾阳虚，心阳痹阻（活动多就出气不赢）。济生肾气丸是六味地黄丸加附子、肉桂、车前子、牛膝，我为什么把肉桂换成了桂枝？因为有心脉痹阻，桂枝温肾，也能温心阳，肉桂主要温肾，温下焦。
第三诊用的方子基本还是济生肾气丸，为什么？因为患者还有一点点肿，那我们还要补肾阳、利水。
第四诊，我换了金贵肾气丸。为什么？不知道大家对金匮肾气丸和济生肾气丸有什么理解？
编者按：慢性肾炎，无论中医、西医治疗都感棘手。但西医注重结构的治疗，激素冲击疗法，血液透析和换肾是通常的治疗手段。病程长，费用高，副作用大，一般家庭难以坚持。而中医则从整体观出发，辩证施治，或健脾益气，或调畅气机，或脾肾同调是以调节人体功能，达到改善、修复或重建其生理机能为目的，从而延缓器官的衰退，甚至治愈疾病。本案从临床实际出发，以病机为导向，法随机转，方从法出，突出了中医特色，通过短期治疗即收到较好疗效。
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