病例简介
患者，女性，42岁。因“反复双颞部疼痛半年余”入院。患者于半年前因纠纷后出现头痛，为两侧颞部明显，呈隐痛，伴恶心，头痛剧烈时呕吐少量胃内容物，为非喷射状，无呕血，无恶寒发热，无抽搐，无鼻塞流涕，无视物不清，无天旋地转感，无意识障碍，无跌倒等症状，持续时间不固定。情志不畅及天气变化后头痛明显，口服止痛药物（具体不详）或休息后头痛缓解不完全，症状反复发作。曾入院治疗，行头颅MRI等检查未见异常。经治疗后头痛稍缓解（具体不详）。但头痛仍反复发作，尤以情志不畅时明显，遂今日拟“头痛”收入院。
入院症见：神清，精神一般，头目隐痛，伴恶心欲呕，无呕吐胃内容物，遇烦劳郁怒加重，胸胁胀痛，颜面潮红，急躁易怒，口干口苦，纳差，眠差，大小便正常。近期体重无明显变化。舌质红，苔薄黄，脉弦。
病史询问思路
中年女性，表现为慢性头痛，反复发作，并且于精神紧张，劳累，烦躁等后头痛明显，两侧颞部明显，呈隐痛，头痛剧烈时伴随恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。根据病史及检查考虑为紧张性头痛可能性大。头痛常见分类为原发性和继发性两大类。而临床上原发性头痛较常见。原发性头痛还包括：偏头痛，紧张型头痛，从集型头痛，神经型头痛等。询问病史时注意区分原发性和继发性因素。
进一步询问要点
是否伴随血压升高，肢体活动障碍，言语障碍，意识障碍等表现。对判断颅内器质性疾病提供依据。是否有头痛的性质发生变化，如头痛发作次数，程度的变化以及伴随神经功能的缺失表现等，对除外颅内占位性疾病提供依据。是否与月经周期有关，可与偏头痛进行鉴。是否伴随咳嗽，咳痰，低热，盗汗，消瘦等表现。与颅内感染性疾病鉴别提供依据。
2相关检查
T36.7℃,P90次/min，R21次/min，BP/78mmHg。意识清楚，言语流利，发育正常，营养一般。痛苦病容。全身浅表淋巴结未及肿大。眼睑无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻外形无异常，鼻窦无压痛。口唇无发绀。双肺呼吸音清，无干湿罗音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛。神经系统查体：伸舌居中，双侧鼻唇沟对称。双侧颜面部痛觉对称。四肢活动自如，肌力5级，肌张力正常，腱反射对称。脑膜刺激征未引出。双侧病理反射未引出。舌红苔黄。辅助检查：头颅CT未见明显异常。TCD：双侧椎基底动脉血流略减慢。颈部血管彩超：未见明显异常。脑电图：未见明显异常化验：血常规，尿常规，肝功能，肾功能，血钾钠氯无明显异常。
病史及相关检查分析
（1）患者发病前有家庭琐事因素诱发，头痛常反复发作，呈隐痛，且于精神紧张，烦躁后头痛明显，休息时或服用止痛药物后缓解不完全。有时可自行缓解。故考虑为紧张性头痛。
（2）患者无发热，感冒病史，无脑膜刺激征，故排除脑膜炎等颅内感染性疾病。
（3）患者无血压升高，肢体活动障碍，言语障碍等表现。且头颅CT等检查为明显异常。故排除高血压性头痛，脑出血，蛛网膜下腔出，脑肿瘤等疾病。
（4）患者头痛与月经周期无相关性，故可排除经期头痛。
3诊断
西医诊断：紧张性头痛
中医诊断：头痛（肝阳上亢）
4治疗
西医治疗：给予非类固醇类抗炎止痛药物洛索洛芬钠片60mg每天3次；给予镇静剂劳拉西泮1mg/次每晚,对于缓解精神紧张所致头痛有镇静作用。患者发病后伴随恶心，考虑为功能性所致，故应给以支持对症治疗。给予抑酸药物奥美拉唑20mg一天两次，果胶铋mg每天3次口服。
中医治疗：患者症状表现为双颞部隐痛，伴恶心欲呕，遇烦劳郁怒加重，胸胁胀痛，颜面潮红，急躁易怒，口干口苦，纳眠差，辩证为头痛的肝阳头痛证，辩证使用正天丸6.0g，每天3次以平肝潜阳息风。
同时给予情绪疏导，心理安慰，健康教育等宣传指导，对于缓解患者的紧张情绪，放松神经等有一定的积极作用。
5随访
出院后半月电话随访病情，患者头痛明显好转，精神紧张情绪好转。建议继续口服中药类活血化瘀药物如正天丸等治疗，不适随诊。
专家点评山东中医院康复医学科周霞
诊断方面：头痛是最为常见的症状，基层医生遇到患头痛的患者是非常多的。因此，诊断正确尤其重要。本作者能对头痛进行原发性头痛和继发性头痛的分类是完全正确的，也是可喜的。原发性头痛即原因尚不明确，对症治疗是关键。在HIS（）头痛性疾患国际分类中，对头痛作了如下分类：一级分类将头痛分为原发性头痛和继发性头痛，除此之外，还有一类为颅神经痛（如三叉神经痛）、中枢和原发性颜面痛以及其它头痛。在原发性头痛中，又分偏头痛、紧张型头痛、丛集型头痛以及其他原发性头痛。紧张型头痛又可分为：偶发性发作性紧张型头痛，频发性发作性紧张型头痛和慢性紧张型头痛三种类型。根据病史资料，本例患者的头痛可进一步明确诊断为：频发性发作性慢性紧张型头痛。那么紧张型头痛和神经型头痛到底如何鉴别呢？一定要做颅脑CT/MRI等大型检查吗？非也。足够细致的病史询问完全可以做到这一点。紧张型头痛多由头面部肌肉紧张收缩，局部充血，形成非特异性炎症，炎性因子渗出后导的疼痛。因此紧张型头痛多表现为钝疼、隐痛、紧张牵拉感，或者痛连颈项肩背，沉重感。可伴有焦虑、失眠等情况，或长期不正确姿式，受凉引起。头顶部及肩上部肌肉常有压痛，按摩可减轻。而神经型头痛一定表现有神经刺激性症状，头痛表现为电击样、针刺样、刀割样、撕裂样剧烈而短暂的疼痛。三叉神经痛、舌咽神经痛一般可找到“扳机点”，触动“扳机点”可诱发头痛发作。
治疗方面：诊断不同，临床治疗也就不同。紧张型头痛的治疗可应用非类固醇性抗炎类药物（NSAID），如阿司匹林、布洛芬等。适量的肌松弛药如盐酸乙派立松片，合并焦虑抑郁等情绪障碍者配合心理疏导或相关药物治疗。本患者发病有情绪应激诱因（与人吵架），因此一定要重视心理情绪的疏导，必要时请心理医生协助，根据不同的病情程度给予相应的处理。医院，专门从事心理工作的医生短缺，那就需要我们全科医生去学习一些心理知识，中科医院曝光早期白癜风是否能治愈